Hemoglobina Glicosilada

Seis de los ocho aparatos más conocidos de point of care de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) no cumplen los criterios de rendimiento analítico generalmente aceptados

La hemoglobina Glicosilada (HbA1c) es una determinación ampliamente utilizada en el point of care (POC) ya que se utilizan instrumentos que proporcionan resultados rápidos en los centros de atención al paciente diabético.

En este trabajo se ha  investigado la conformidad de los diversos instrumentos de HbA1c de POC (IN2IT de Bio-Rad, de Siemens DCA Vantage, Afinion y Nycocard de Axis-Shield, Trébol de Infopia, InnovaStar de DiaSys, A1CNow de Bayer, y Quo-Test de Quoatest Diagnostic) con los criterios de rendimiento generalmente aceptados para la HbA1c.

Se utilizaron los protocolos de CLSI PE-10, EP-5, y EP-9 para investigar la imprecisión, la precisión y el sesgo.

Se evaluó el sesgo mediante 3 patrones certificados de referencia.

Así mismo se comparó con los criterios de certificación del Programa Nacional de Normalización de Glicohemoglobina (NGSP) utilizando 2 diferentes números de lote de reactivos para cada método de HbA1c.

Resultados: Debido a que los resultados de el EP-10 fueron decepcionantes, 2 de los 8 fabricantes decidieron no continuar la evaluación.Los resultados del CV total de PE-5 con un valor bajo y alto de Hb A1c fueron: IN2IT 4,9% y 3,3%, DCA Vantage 1,8% y 3,7%, Clover 4,0% y 3,5%, InnovaStar 3,2% y 3,9% Sólo el Afinion y el DCA Vantage aprobó los criterios NGSP con 2 diferentes números de lote de reactivos.

Conclusiones: Sólo el Afinion y el DCA Vantage cumplieron los criterios de aceptación de tener un total de CV<3% en el rango clínicamente relevante. El PE-9 y en los resultados de los cálculos de la certificación NGSP mostraron diferencias significativas en el rendimiento de análisis entre los diferentes números de lote de reactivos para todos los instrumentos de Hb A1c POC.

Clinical Chemistry. 2010;56:44-52

AUMENTO DE AST

Aumento persistente de Aspartato Aminotransferasa (AST) en paciente asintomático

Se trató de una mujer de 66 años sin antecedentes de enfermedad hepática preexistente que  presentó molestias en el pecho y  disnea. Los estudios de laboratorio revelaron un aumento aislado de  aspartato aminotransferasa (AST)  que llevó a la consulta con un hepatólogo.

La paciente era un maestra de escuela jubilada y no tomaba medicamentos. Afirmaba que bebía menos de 60 ml al día de bebidas alcoholicas.

El examen físico reveló una mujer de aspecto sano, sin anomalías evidentes. La esclerótica fue anictérica y el abdomen era blando, plano, y sin organomegalia palpable. No había edema.

Los estudios de laboratorio revelaron lo siguiente: AST, 544 U / L (intervalo de referencia, 11-47 U / L), albúmina, 38 g / L (36-50 g / L), alanina aminotransferasa (ALT), 23 U / L ( 7-53 U / L), fosfatasa alcalina (ALP), 95 U / L (38-126 U / L), bilirrubina total 4,0 mg / L (3.0-11 mg / L), bilirrubina directa, 2,0 mg / L (0.0-3.0 mg / L);) (gamma-glutamil transferasa (GGT), 25 U / L (11-50 U / L), lactato deshidrogenasa (LDH), 373 U / L (100-250 U / L); hemoglobina, 139 g / L (121-151 g / L), reticulocitos, 0.008 (0.005-0.015); haptoglobina, 0,97 g / L (0,27-2,20 g / L), hormona estimulante del tiroides, 3,60 mUI / L (0,35 -5,50 mUI / L), anticuerpos antinucleares, reactivos a 1:80 (negativo), anticuerpos anti-músculo liso, reactivos a 1:80 (<1:20); antimitocondriales, negativo;) (alfa 1-antitripsina, 1,67 g / L (0,7-2,1 g / L), ferritina, 202 mg / L (10-291 mg / L); ceruloplasmina, 380 mg / L (180-460 mg / L), antígeno de superficie de la hepatitis B, no reactivo, anticuerpos contra virus de la hepatitis C no reactivo, aldolasa 4,5 U / L (<8,0 U / L), y la creatina quinasa (CK), 116 U / L (38-234 U / L).

Los resultados de los estudios radiográficos, incluyendo ecografía abdominal y la tomografía computarizada de pecho fueron normales. Dado el aumento aislado de AST, sin signos o síntomas de enfermedad hepática, al paciente se le aconsejó dejar el consumo de alcohol, y el laboratorio clínico se puso en contacto para estudios adicionales.

Existen muchas causas posibles de enfermedad hepática pero ninguna encajaba con los datos clínicos y analíticos del paciente, así que se pensó en la posibilidad de Macroenzimas.

Las macroenzimas generalmente se deben a la formación de un complejo de enzima con autoanticuerpos, que tiene una masa molecular superior y un retraso en el aclaramiento que conduce a un aumento en la cantidad de enzima circulante.

Se han descrito macroenzimas para la amilasa, CK, ALP, AST, GGT, LDH, y la lipasa. La frecuencia de macroenzimas sigue siendo incierta. Se han publicado incidencias de las macroenzimas siguientes: macroamilasemia del 0,98% en los pacientes con concentraciones típicas de amilasa y 2,56% en aquellos con hiperamilasemia. Las macroenzimas se presentan con menos frecuencia en niños y adolescentes, y solo se han publicado  13 casos de macro-AST en este grupo de edad.

Aunque se ha notificado que las macroenzimas pueden estar asociadas a trastornos autoinmunes, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, crioglobulinemia y la enfermedad inflamatoria intestinal, no hay pruebas convincentes de que sean las causantes de la enfermedad, aunque algunos anticuerpos antienzima (como anti-peroxidasa tiroidea y anti-LKM1) se consideran marcadores de enfermedades autoinmunes. Curiosamente, esta paciente tenía un anticuerpo antinuclear reactivo.Aunque las macroenzimas generalmente no son consideradas patológicas, los valores persistentemente aumentados de la enzima pueden conducir a múltiples pruebas de diagnóstico invasivas y costosas.

Existen varios métodos para la detección de macroenzimas, incluyendo la electroforesis, precipitación diferencial con polietilenglicol o sulfato de amonio, las mediciones de estabilidad al calor, y la cromatografía de filtración en gel.Para investigar este paciente, se utilizó una forma simple y rápida para establecer la presencia de macroenzimas: la eliminación de la inmunoglobulina del suero, con proteína A o proteína G.Se procedió a la absorción de la posible macroenzima y esto fue lo que se obtuvo:

La Tabla 1 muestra que hubo un > 95% de reducción en AST cuando el plasma de este paciente fue absorbido con una proteína A o proteína G. Los valores de ALT y AST de control del paciente y los valores de ALT disminuyeron alrededor del 40%, como era de esperar por la simple dilución de la muestr.

Tabla 1 Recuperación de la actividad enzimática después de la absorción con proteína A y proteína G, corregida teniendo en cuenta la dilución de la muestra. (U/L)

   Muestra            No absorb.U         Prot.A                Prot. G 
Paciente AST              568                11 (3%)                13 (4%)
Control AST                564              395 (117%)         358 (106%)
Paciente ALT                25                17 (113%)            16 (107%)
Control ALT                863             599 (116%)           545 (105%)

La conclusión es que las macroenzimas son muy infrecuentes, pero deben de tenerse en cuenta en pacientes asintomáticos  con aumentos aislados  de enzimas, nos ahorraran costosas pruebas adicionales.

Clinical Chemistry. 2009;55:1573-1575.

DICKKOPF-1

Significado clínico y valor pronóstico de las concentraciones en suero de Dickkopf-1 (DKK1)  en pacientes con cáncer de pulmón

El Dickkopf-1 es una proteina secretada que actua como un regulador negativo de la vía de secreción de la Wnt, que tiene que ver con la homeostasis normal del hueso in vivo, y que ha sido implicada en varios tipos de cáncer. El significado clínico de la DKK1 en suero en el cáncer de pulmón está por determinar.

Se ha desarrollado un nuevo ensayo inmunofluorimétrico de tiempo resuelto para la determinación de DKK1.

Mediante este método los autores han medido las concentraciones de DKK1 en 592 pacientes con neoplasias malignas, 72 pacientes con enfermedad pulmonar benigna y 120 controles sanos. También se midieron los niveles de fragmento de citokeratina 19 y Enolasa neuronal específica en suero.

Los resultados han mostrado niveles significativamente mayores de DKK1 en pacientes con cáncer de pulmón que en los pacientes con otros tipos de neoplasias y enfermedades benignas de pulmón, así como en los controles sanos.

La utilización conjunta de los niveles de fragmentos solubles de citokeratina 19 junto con DKK1 consiguió identificar el 89,6 % de las neoplasias de pulmón de células no pequeñas.

En combinación con la Enolasa neuronal específica aumento la sensibilidad de detección del carcinoma de pulmon de celulas pequeñas hasta el 86,2 %.

La concentración de DKK1 aumentó con el estadío, el tipo de tumor, la presencia de nodulos linfáticos y metástasis independientemente de la edad, el sexo y la histología del paciente.

Los pacientes con un DKK1 de 22,6 mg/L o superior tuvieron una supervivencia significativamente menor, en comparación con los pacientes con un DKK1 más bajo.

Clinical Chemistry 55: 1656-1664, 2009.

FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO

Consideraciones sobre el cálculo del Filtrado Glomerular Estimado (FGE)

El calculo del FGE es de utilidad hoy día ya que es un criterio fundamental para el diagnostico de la enfermedad renal crónica (ERC)

De acuerdo a los criterios de la K/DOQI ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) se entiende que existe ERC cuando se dan los 2 criterios siguientes:

1. La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/ 1,73 m² durante un periodo de tiempo igual o superior a tres meses.

2. La presencia de lesión renal con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo igual o superior a tres meses. El concepto de lesión renal hace referencia a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante técnicas de imagen.

La combinación de estos dos criterios diagnósticos permite la clasificación en 5 estadios de la ERC.La valoración del FG es el mejor índice para evaluar la función renal. El FG se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. Muchas sustancias han sido propuestas para medir el aclaramiento y todas presentan ventajas e inconvenientes, siendo hoy por hoy la más utilizada la creatinina.

La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC.

La evidencia científica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobreestima el verdadero valor del FG, no proporcionando, en general, mejor estimación del mismo respecto al obtenido mediante el uso de ecuaciones que tengan en cuenta las variables de confusión que afectan la relación entre la concentración sérica de creatinina y el valor del FG.

Del mismo modo, las ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina como “gold-standard” en su proceso de desarrollo y validación tienden a sobreestimar el verdadero FG.

Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular

Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina.

Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (“Modification of Diet in Renal Disease”).

Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular (unidades convencionales)

MDRD - 4

FG estimado= 186 x (creatinina)^-1,154 x (edad)^-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

MDRD - 4 IDMS

FG estimado= 175 x (creatinina)^-1,154 x (edad)^-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

MDRD- 6

FG estimado =170 x (creatinina)^-0,999 x (edad)^-0,176 x (urea x 0,467)-0,170 x (albúmina)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)

Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina estimado =(140 – edad) x peso x (0,85 si mujer) 72 x (creatinina)

Abreviaturas y unidades

FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73m2) Aclaramiento de creatinina (mL/min) Edad (años) Peso (kg)

Creatinina: concentración sérica de creatinina (mg/dL) Urea: concentración sérica de urea (mg/dL) Albúmina: concentración sérica de albúmina (g/dL)

Líneas futuras de investigación

Las soluciones a los problemas actuales en la evaluación de la función renal incluyen el desarrollo de nuevas ecuaciones de estimación del FG con mayor exactitud diagnóstica, obtenidas a partir de métodos estandarizados de creatinina y/u otras magnitudes biológicas. Estas nuevas ecuaciones deberán obtenerse a partir de individuos representativos de la población en relación a la edad, sexo, etnia, índice de masa corporal, grado de filtrado glomerular, patologías asociadas, etc. y validarse en poblaciones independientes, frente a métodos de referencia de medida del FG

Asimismo, es imprescindible avanzar en la estandarización de los métodos de medida de creatinina a la vez que mejorar su imprecisión e inexactitud, para poder aplicar criterios de decisión clínica universales y disminuir la incertidumbre de los valores de FG estimados superiores a 60 mL/min/1,73m2.

Química Clínica 2006; 25 (5) 423-430 “Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos”

ACIDO LACTICO EN LCR

Cuantificación de Ácido Láctico en líquido cefalorraquídeo (LCR) en enfermedades neurológicas infecciosas y no infecciosas

El diagnóstico diferencial entre la meningitis bacteriana y vírica no resulta fácil en algunos casos.
El objetivo del presente estudio fue cuantificar el ácido láctico (LA) en LCR en las meningitis bacteriana y vírica así como en otras enfermedades del SNC, con el fin de determinar la utilidad diagnóstica de este marcador.
Se midió el LA en el LCR de 139 muestras clasificadas en 7 grupos a saber: meningitis vírica con LCR clásico, sospecha de meningitis vírica con neutrófilos, meningitis bacteriana, enfermedades neurológicas no infecciosas, meningitis crónica, punción lumbar traumática, y LCR normales.
Los resultados fueron que el LA en el LCR de las meningitis bacterianas fue más alto, 8,7 +5,4 mmol/L en comparación con la meningitis vírica, 1,9+0,6 mmol/L y con el resto de los grupos.
El nivel de LA en LCR en la meningitis vírica fue similar al del resto de los grupos.
La determinación de ácido láctico mostró, en la discriminación de meningitis bacteriana de vírica, una sensibilidad del 80 %, una especificidad del 97%, un valor predictivo positivo del 94% y un valor predictivo negativo del 89%.
La conclusión es que el LA en el LCR es un parámetro muy útil en el diagnóstico diferencial de las meningitis bactrianas y víricas especialmente en aquellos casos especialmente dudosos.

Clin Chem Lab Med. 2009;47(6):755-61.

LIQUIDO PLEURAL

Una gota de agua oxigenada puede diferenciar los exudados de los trasudados pleurales

En la evaluación de un líquido pleural (LP) es muy importante la diferenciación de si se trata de un exudado o un trasudado. Los líquidos pleurales trasudativos son producidos por factores que han alterado el equilibrio entre la formación y la eliminación del líquido pleural a nivel sistémico, por ejemplo; fallo del ventrículo derecho, o cirrosis.
Los líquidos pleurales del tipo exudado proceden de desordenes locales de dicho equilibrio, por ejemplo; neumonía bacteriana, cáncer, infección virica, etc.
Para diferenciarlos existen los llamados criterios de Light. Se trata de un exudado si se cumple al menos uno de lo siguientes criterios:
1) El cociente proteínas del LP y suero del paciente es mayor de 0,5
2) El cociente LDH en líquido pleural y suero del paciente es mayor de 0,6
3) El nivel de LDH pleural es mayor de 2/3 que el nivel máximo normal de la LDH sérica

El objeto de este trabajo realizado en Calcuta (India) ha sido demostrar si una técnica tan sencilla como la adición de una gota de agua oxigenada al líquido pleural puede equipararse a los criterios de Light en la diferenciación de los exudados y trasudados del LP.
El estudio se hizo sobre 84 LP, que fueron clasificados mediante los criterios de Light y mediante la adición a 200 uL de LP, de 10 uL de peróxido de hidrogeno, tras inspección visual para observar la formación de abundantes burbujas, indicando la existencia de catalasa.
El resultado fue que los 52 LP exudativos mostraron abundante formación de burbujas dentro del primer minuto tras la adición.
Los 32 LP de tipo trasudativo no mostraron la formación de burbujas por este método.
En el caso de contaminación con sangre es evidente que el método es inválido.
Pero en los demás casos mostró el mismo valor que los criterios de Ligth con la enorme ventaja de que puede realizarse in situ sin necesidad de transportar la muestra al laboratorio, además de su bajo coste.

Clin Chim Acta. 2009 Apr 14.

PENTRAXINA 3

Pentraxina 3 un nuevo marcador de inflamación vascular predice resultados adversos en pacientes con fallo cardíaco.

La Pentraxina 3 es un nuevo marcador de inflamación producida por las células endoteliales, las del músculo liso y los macrófagos. El objeto del presente estudio es examinar el significado clínico de los niveles de Pentraxina 3 en pacientes con fallo cardíaco. Se midieron los niveles de Pentraxina 3 en el suero de 196 pacientes con fallo cardíaco y 60 sujetos de control sanos, mediante una técnica de ELISA. Se hizo un seguimiento de los pacientes durante 655 días de media, finalizando, bien con la muerte por fallo cardíaco o bien por hospitalización por la misma causa.
Los resultados han demostrado que los pacientes que desarrollaron fallo cardíaco tuvieron niveles más altos de Pentraxina 3 que los sujetos de control sanos. Durante el período de estudio ocurrieron 63 problemas cardíacos y se relacionaron siempre con niveles mayores de Pentraxina 3, además se vio que estos niveles son un marcador predictivo de problemas cardíacos independiente.
Además según el nivel de Pentraxina 3 se estratificaron 4 grupos de riesgo.
En definitiva los niveles de Pentraxina 3 parece que son bastante útiles como marcador predictivo de fallo cardíaco independiente a la vez que no se ven afectados por otras patologías.

Am Heart J. 2008 Jan;155(1):75-81

LEGIONELLA

Comparación de la sensibilidad de los kits de EIA para detección de Antígeno Urinario de Legionella

La detección urinaria del Antígeno de Legionella es una de los métodos más utilizados en el diagnóstico de la Enfermedad del Legionario en la actualidad. En este estudio los autores han comparado 2 kits comerciales en cuento a sensibilidad de los mismos, en muestras urinarias.
Se utilizaron 33 muestras de orina de pacientes diagnosticados mediante cultivo (30 cultivos) de Legionella pneumophila serogrupo 1, subgrupo no-Pontiac y 35 muestras de orina negativas comprobadas (32 cultivos ) mediante cultivo para L. pneumophila y no serogrupo 1, mediante 2 kits comerciales a saber el de Binax EIA y Biotest EIA respectivamente.
Para ambos grupos de muestras el kit de Binax tuvo una sensibilidad mucho más alta que el de Biotest. Para el grupo no-Pontiac, la sensibilidad fue del 81,8% y 42,4 % respectivamente y para no-subgrupo 1 fue de 51,4% y 28,6% respectivamente.
La conclusión es que el test de Binax EIA es mucho más adecuado que el de Biotest ya que se requiere una muy alta sensibilidad en la detección de antígeno urinario de Legionella en los casos de Legionelosis de no-subgrupo 1.

Eur.J.Clin.Microbiol.Infetc.Dis. 2009 Feb 7

ICTERICIA NEONATAL

¿Es la Haptoglobina un indicador precoz de ictericia neonatal?

La ictericia neonatal es el resultado de un desequilibrio entre la producción y la eliminación de la bilirrubina. La conjugación de la bilirrubina en los recién nacidos esta significativamente alterada en los primeros días de vida, incluso un pequeño aumento en la producción puede contribuir al desarrollo de una hiperbilirrubinemia.
La hemólisis tiene un papel importante en el incremento de la bilirrubina en el recién nacido, mientras el bebe está en el útero el metabolismo materno se encarga del problema. Cuando la hemólisis tiene lugar se produce una disminución de la haptoglobina y la hemopexina circulantes.
Por lo tanto puede considerarse que la haptoglobina y la hemopexina pueden ser un indicador temprano, en la sangre de cordón umbilical (UC) de recién nacido, de la probabilidad de desarrollar ictericia neonatal.
Se hicieron controles en el 3º y 5º día de vida a recién nacidos, incluyendo 84 bebes normales. La edad gestacional de las madres fue de 39,5 +7-1,5 semanas de media.
Se encontró en una parte importante de los bebes del estudio una correlación negativa entre los niveles de haptoglobina en UC tomadas durante el parto y el valor de la bilirrubina en el 5º día (r=-0,345).
Así la haptoglobina en UC puede utilizarse como una guía indicadora temprana de la aparición de ictericia neonatal, de este modo los bebes con alto riesgo de ictericia puede ser detectados prematuramente y realizarse un mejor seguimiento.

J Clin Lab Anal. 2008;22(6):409-14

CADENAS LIGERAS

Cuantificación de cadenas ligeras libres en combinación con electroforesis de proteínas en el diagnóstico del mieloma multiple

La medición de cadenas ligeras libres (SFLC) en suero ha llegado a ser recientemente una ayuda en el diagnóstico de las gammapatías monoclonales. Se evaluó SFLC en combinación con la electroforesis de proteínas séricas (SPE) y información clínica para diagnóstico del Mieloma Multiple (MM) en una población hospitalaria.
Se midió SFLC en 3818 sueros recibidos para SPE a lo largo de un período de 1 año, asociados a síntomas o hallazgos bioquímicos compatibles con MM.
Se revisó SPE y SFLC de 489 pacientes junto con el diagnóstico final obtenido en el hospital.
SFLC combinado con SPE y la información clínica detectó el 95 % de los pacientes (38 de 40) que previamente no habían sido diagnosticados de MM, macroglobulinemia o amiloidosis primaria.
Adicionalmente se identificó a 45 pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) y 4 con plasmocitoma.
Sólo 1 paciente se escapó del screening con MM, este paciente tenía anemia y erróneamente no se midió SFLC.
Un ratio kappa/lambda anormal se encontró en 26 de 29 pacientes con MM pero también 36 de 203 con enfermedad renal, inmunorespuesta policlonal u otras enfermedades no hematológicas.
El uso combinado de SPE y SFLC junto con criterios diagnósticos, mostró una gran eficiencia diagnóstica en el MM.

Clin Chem 2008 Nov;54(11):1823-30