21 noviembre 2009

AUMENTO DE AST

Aumento persistente de Aspartato Aminotransferasa (AST) en paciente asintomático

Se trató de una mujer de 66 años sin antecedentes de enfermedad hepática preexistente que  presentó molestias en el pecho y  disnea. Los estudios de laboratorio revelaron un aumento aislado de  aspartato aminotransferasa (AST)  que llevó a la consulta con un hepatólogo.
La paciente era un maestra de escuela jubilada y no tomaba medicamentos. Afirmaba que bebía menos de 60 ml al día de bebidas alcoholicas.
El examen físico reveló una mujer de aspecto sano, sin anomalías evidentes. La esclerótica fue anictérica y el abdomen era blando, plano, y sin organomegalia palpable. No había edema.
Los estudios de laboratorio revelaron lo siguiente: AST, 544 U / L (intervalo de referencia, 11-47 U / L), albúmina, 38 g / L (36-50 g / L), alanina aminotransferasa (ALT), 23 U / L ( 7-53 U / L), fosfatasa alcalina (ALP), 95 U / L (38-126 U / L), bilirrubina total 4,0 mg / L (3.0-11 mg / L), bilirrubina directa, 2,0 mg / L (0.0-3.0 mg / L);) (gamma-glutamil transferasa (GGT), 25 U / L (11-50 U / L), lactato deshidrogenasa (LDH), 373 U / L (100-250 U / L); hemoglobina, 139 g / L (121-151 g / L), reticulocitos, 0.008 (0.005-0.015); haptoglobina, 0,97 g / L (0,27-2,20 g / L), hormona estimulante del tiroides, 3,60 mUI / L (0,35 -5,50 mUI / L), anticuerpos antinucleares, reactivos a 1:80 (negativo), anticuerpos anti-músculo liso, reactivos a 1:80 (<1:20); antimitocondriales, negativo;) (alfa 1-antitripsina, 1,67 g / L (0,7-2,1 g / L), ferritina, 202 mg / L (10-291 mg / L); ceruloplasmina, 380 mg / L (180-460 mg / L), antígeno de superficie de la hepatitis B, no reactivo, anticuerpos contra virus de la hepatitis C no reactivo, aldolasa 4,5 U / L (<8,0 U / L), y la creatina quinasa (CK), 116 U / L (38-234 U / L).
Los resultados de los estudios radiográficos, incluyendo ecografía abdominal y la tomografía computarizada de pecho fueron normales. Dado el aumento aislado de AST, sin signos o síntomas de enfermedad hepática, al paciente se le aconsejó dejar el consumo de alcohol, y el laboratorio clínico se puso en contacto para estudios adicionales.
Existen muchas causas posibles de enfermedad hepática pero ninguna encajaba con los datos clínicos y analíticos del paciente, así que se pensó en la posibilidad de Macroenzimas.

Las macroenzimas generalmente se deben a la formación de un complejo de enzima con autoanticuerpos, que tiene una masa molecular superior y un retraso en el aclaramiento que conduce a un aumento en la cantidad de enzima circulante.
Se han descrito macroenzimas para la amilasa, CK, ALP, AST, GGT, LDH, y la lipasa. La frecuencia de macroenzimas sigue siendo incierta. Se han publicado incidencias de las macroenzimas siguientes: macroamilasemia del 0,98% en los pacientes con concentraciones típicas de amilasa y 2,56% en aquellos con hiperamilasemia. Las macroenzimas se presentan con menos frecuencia en niños y adolescentes, y solo se han publicado  13 casos de macro-AST en este grupo de edad.

Aunque se ha notificado que las macroenzimas pueden estar asociadas a trastornos autoinmunes, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, crioglobulinemia y la enfermedad inflamatoria intestinal, no hay pruebas convincentes de que sean las causantes de la enfermedad, aunque algunos anticuerpos antienzima (como anti-peroxidasa tiroidea y anti-LKM1) se consideran marcadores de enfermedades autoinmunes. Curiosamente, esta paciente tenía un anticuerpo antinuclear reactivo.Aunque las macroenzimas generalmente no son consideradas patológicas, los valores persistentemente aumentados de la enzima pueden conducir a múltiples pruebas de diagnóstico invasivas y costosas.
Existen varios métodos para la detección de macroenzimas, incluyendo la electroforesis, precipitación diferencial con polietilenglicol o sulfato de amonio, las mediciones de estabilidad al calor, y la cromatografía de filtración en gel.Para investigar este paciente, se utilizó una forma simple y rápida para establecer la presencia de macroenzimas: la eliminación de la inmunoglobulina del suero, con proteína A o proteína G.Se procedió a la absorción de la posible macroenzima y esto fue lo que se obtuvo:
La Tabla 1 muestra que hubo un > 95% de reducción en AST cuando el plasma de este paciente fue absorbido con una proteína A o proteína G. Los valores de ALT y AST de control del paciente y los valores de ALT disminuyeron alrededor del 40%, como era de esperar por la simple dilución de la muestr.


Tabla 1 Recuperación de la actividad enzimática después de la absorción con proteína A y proteína G, corregida teniendo en cuenta la dilución de la muestra. (U/L)


   Muestra            No absorb.U         Prot.A                Prot. G 
Paciente AST              568                11 (3%)                13 (4%)
Control AST                564              395 (117%)         358 (106%)
Paciente ALT                25                17 (113%)            16 (107%)
Control ALT                863             599 (116%)           545 (105%)

La conclusión es que las macroenzimas son muy infrecuentes, pero deben de tenerse en cuenta en pacientes asintomáticos  con aumentos aislados  de enzimas, nos ahorraran costosas pruebas adicionales.

Clinical Chemistry. 2009;55:1573-1575.

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