29 marzo 2012

Anemia hemolítica

Caso clínico de anemia hemolítica inexplicable y fallo multiorgánico

Hombre de raza blanca de 51 años de edad con antecedentes de artrosis, hipertensión, e insomnio que se presentó en el hospital con una historia de 1 mes de fatiga, así como una historia de 1 semana de dolor de espalda, náuseas y orina oscura. El paciente trabajaba como contratista de la construcción y vivía con su esposa. Su historia familiar se limitaba a su madre que tiene diabetes. Estaba tomando hidroclorotiazida programado y celecoxib y zolpidem, según sea necesario. Además, también se estaba tomando una gran variedad de suplementos alimenticios no prescritos.
Al ingresar el paciente tenía un descenso en la  concentración de hemoglobina de 3,5 g / dl con relación  a un valor basal de hemoglobina de 12 g / dl obtenido 6 meses antes, un recuento de reticulocitos de 1,2% (IR, 0,7% -3,2%), un valor total de la bilirrubina de 17.6 mg / dL (IR, 0,2-1,2 mg / dl), un valor de bilirrubina directa de 4,6 mg / dl (IR, 0-0.5 mg / dl ), una actividad de lactato deshidrogenasa de 693 U / L (IR, 0-248 U / L), y un resultado positivo en una prueba de antiglobulina directo para IgG. Su concentración de haptoglobina fue <30 mg / dL (IR, 48 a 224 mg / dL). El frotis de sangre periférica del paciente tenía 1 o 2 esquistocitos y 1 o 2 esferocitos por campo (x1000), una morfología normal de las plaquetas y neutrófilos hiperlobulados. Fue trasladado a una unidad de cuidados intensivos 2 días después del ingreso.
Esferocitos en S.P.
Se diagnostica una anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y a pesar del tratamiento agresivo para la supuesta  AHAI el paciente desarrolló fallo hepático progresivo, insuficiencia renal y problemas respiratorios con acidosis marcada que requieren múltiples transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado, hemodiálisis e intubación endotraqueal, y que le llevo a la muerte 4 días después.
Aunque los resultado de los análisis encajaban bastante bien con el diagnóstico de AHAI, a exccepción de los reticulocitos que suelen estar aumentados y los anticuerpos antinucleares que suelen ser positivos y fueron negativos, el curso de la enfermedad en cuanto a rapidez y severidad no encajaba con una AHAI.
Hay que tener presente que los envenenamientos por metales pesados son una causa de hemolisis intravascular.
Se analizó post-mortem una muestra residual de sangre completa (en EDTA!!) para metales encontrandose un valor de Cadmio de 106,5 μg/L ( IR, sangre completa 0–5 μg/L), no detectandose ni plomo, ni mercurio ni arsénico.
Se considera toxicidad aguda de cadmio > 50 μg/L y se aparta a un trabajador de una fuente de cadmio si supera tan solo los 10 μg/L, ya que causa disfunción tubular progresiva.
El analisis de cadmio en los tejidos de las biopsias confirmó una intoxicación por cadmio que aunque es un metal que se acumula en el organismo, dada la historia del paciente encaja mejor con una intoxicación aguda cuya causa no pudo determinarse con seguridad.

PUNTOS PARA RECORDAR
  •      La AHAI es un trastorno que generalmente se puede tratar. Por lo general se caracteriza por concentraciones bajas de hemoglobina, altas concentraciones de bilirrubina indirecta, y un resultado positivo en un test de Coombs directo. Puede estar asociado con un número grande de trastornos y diferentes drogas terapéuticas.
  •      La presencia de elementos tóxicos se puede establecer mediante pruebas de laboratorio con ICP-MS. Los límites de exposición ocupacional  y las concentraciones en sangre y orina se han establecido para varios elementos potencialmente tóxicos.
  •      El envenenamiento por metales pesados ​​pueden causar hemólisis intravascular y anemia.
  •      Las fuentes ambientales de cadmio son el tabaquismo, los suelos, y algunos fertilizantes fosfatados. Las fuentes industriales de cadmio son algunos pigmentos orgánicos en compuestos de pinturas y en las baterías. La exposición severa o crónica puede ser causada por la exposición laboral a actividades tales como la galvanoplastia, soldadura, fabricación de cerámica, y pintura de automóviles.
  •      El cadmio tiene una vida media larga en el cuerpo (> 10 años). El tabaquismo y la edad se asocian a aumentos de las concentraciones en sangre y orina. El cadmio preferentemente se deposita en los riñones, en donde ejerce efectos nefrotóxicos. 
Deben de analizarse metales pesados como el cadmio en los casos de fracaso multiorgánico inexplicable, anemia hemolítica, e insuficiencia renal.
 
Clinical Chemistry vol. 57 no. 11 1485-1488

2 comentarios:

  1. Que interesante. Lástima que sea dificil para una persona normal leer los análisis :S

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  2. Me sorprende que dada la sintomatología del paciente, su lugar de trabajo habitual y en base a los resultados de laboratorio no hubiesen pedido la prueba de metales pesados para: Plomo, cadmio, cobre... ya que los síntomas que refiere el paciente no sólo son característicos de anemia hemolítica (me pregunto si había hemoglobinuria).
    Salut

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