23 noviembre 2012

aPTT prolongado

Tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT) prolongado ¿Cual es la estrategia a seguir ?

Cuando nos encontramos con un Tiempo parcial de tromboplastina activado prolongado (aPTT)  en el laboratorio ¿que pasos debemos dar para establecer un diagnóstico correcto del problema?
Intentaremos contestar fundamentalmente a esta pregunta junto con las siguientes cuestiones interesantes: 
  •  ¿Cual es el diagnóstico diferencial en los aPTT prolongados ? 
  • La nueva generación de anticoagulantes  ¿De qué modo afectan al aPTT y durante cuanto tiempo prolongan sus efectos?
  • ¿Qué técnicas deberíamos utilizar para evaluar la causa de un aPTT prolongodo ? 
El primer paso ante un aPTT prolongado es la comprobación de que no ha sido debido a un artefacto.
Debería de repetirse el test en una nueva muestra de sangre asegurandonos de lo siguiente:
  1. Extracción correcta de la sangre  lo que incluye el llenado correcto de los tubos de anticoagulante.
  2. Evitar la contaminación con heparina ( por ejemplo debida a un catéter central )
  3. Evitar las muestras lipémicas, ictéricas, hemolizadas y las que tienen un hematocrito alto ya que la proporción de anticoagulante se altera y tienen más citrato de lo que deberían lo que interfiere en los test de aPTT.
  4. Adicionalmente la historia clínica es importante ya que basta que el paciente esté por ejemplo sometido a un tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas para que se produzca un aumento del aPTT.
  5. Las dosis altas de antivitaminicos K producen prolongaciones del aPTT junto con aumentos del Tiempo de Protrombina (PT).
  6. Los nuevos anticoagulantes como el Dabigatran que son inhibidores directos de la trombina, también producen alargamientos del aPTT. Este fármaco tiene una vida media de 14 horas por lo que en general basta descontinuarlo 48 a 72 horas antes para que no afecte al aPTT.
Si todas estas consideraciones iniciales no explican la prolongación del aPTT entonces ya tendremos que pensar en un problema más importante.
Básicamente el aPTT se ve afectado por los siguientes factores de la coagulación: XII, XI, X, IX, VIII, V, II, I, así como el cininógeno de alto peso molecular y la precalicreína.
Es impresindible la medicion del PT y del Tiempo de Trombina (TT). Si estos dos test son normales las deficiencias de factor X, V, II y I son poco probables así como la contaminación con heparina. (ver el esquema más abajo).
Las deficiencias de factor VIII y IX así como las deficiencias importantes de factor XI se asocian siempre con problemas hemorrágicos, mientras que deficiencias importantes de cininógeno, precalicreína y factor XII raramente se asocian a sangrados, por lo que una vez más la historia clínica del paciente es importante.
Problemas genéticos hereditarios que causan deficiencias son; la hemofilia A (Factor VIII), la hemofilia B ( Factor IX) y la hemofilia C ( Factor X) .
Las deficiencias adquiridas de estos factores se suelen deber a enfermedades subyacentes ( por ejemplo cirrosis hepática) o sangrados muy importantes. 
En las disminuciones de factor VIII puede estar implicada su proteína transportadora, es decir el factor Von Willebrand, por lo que es aconsejable cuantificarlo mediante  el antígeno del factor Von Willebrand y la actividad funcional del mismo con la ristocetina como cofactor. La enfermedad de Von Willebrand tiene variantes congenitas y adquiridas. La enfermedad adquirida puede ocurrir como un síndrome paraneoplásico o ser debida a una degradación de los multímeros de alto peso molecular ( se puede detectar por un análisis de multímeros) en los casos de destrucción mecánica ( por ejemplo protesis de valvulas cardíacas).
También pueden deberse a la presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos inespecíficos o inhibidores específicos del factor VIII.
Los inhibidores específicos se pueden cuantificar con el test de Bethesda o su modificación de Nijmegen.


A continuación se puede ver el esquema de actuación en los aPTT prolongados.


 





Clinical Chemistry October 2012 vol. 58 no. 10 1402-1405 


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